У пациентов с нестабильностью шейного отдела позвоночника интубацию трахеи выполняют при помощи ларингоскопа Бал-ларда (Bullard). Ларингоскоп Балларда имеет изогнутый по форме верхних дыхательных путей металлический клинок, что позволяет, не вызывая каких-либо смещений головы и шеи, без давления на мягкие ткани ввести интубационную трубку. Кроме этого, ларингоскоп имеет фиброволоконную оптику, при помощи которой трубка вводится под контролем зрения (Лубнин А.Ю., 1994).
Posts Tagged ‘трубка’
У пациентов с нестабильностью шейного отдела позвоночника
Суббота, декабря 26, 2009Проводник (стилет)
Суббота, декабря 19, 2009Проводник (стилет), как правило, изготавливают из поливинил-хлорида или алюминиевого прутка круглого сечения с силиконовым покрытием. После смазывания гелем проводник вводится в эн-дотрахеальную трубку так, чтобы его конец на несколько миллиметров выступал за конец трубки. Для предупреждения выскальзывания проводника из эндотрахеальной трубки проксимальная часть стилета скручивается вокруг коннектора, а дисталь-ная часть проводника придает трубке необходимую кривизну. После того, как эндотрахеальная трубка введена в трахею, помощник удаляет проводник, в то время как анестезиолог правой рукой удерживает трубку в правом углу рта.
Выпускается специальный проводник, при помощи которого нажатием первого пальца можно изменить кривизну трубки при интубации трахеи.
Для быстрой, относительно простой и безопасной интубации трахеи без ларингоскопа был создан прибор, позволяющий выполнить в том числе фиброоптическую интубацию.
После установки ларингеальной маски
Пятница, ноября 13, 2009После установки ларингеальной маски анестезиолог может использовать ее в ходе всей анестезии или как промежуточный этап перед интубацией трахеи. При проведении через ларингеальную маску эластичного бужа последний часто попадает в трахею и по нему можно провести эндотрахеальную трубку №6. После установки интубационной трубки ларингеальная маска удаляется. В ряде случаев продвижение эндотрахеальной трубки блокируется на уровне фенестраций ларингеальной маски, поэтому ее лучше устанавливать с помощью бронхоскопа. С этой целью через ларингеальную маску проводят световод бронхоскопа и под визуальным контролем в голосовую щель продвигают буж, затем маску и бронхо-скоп удаляют, а по проводнику вводят эндотрахеальную трубку. В качестве альтернативы бронхоскоп с надетой на него трубкой №6 продвигают сразу в трахею, после чего бронхоскоп и ларингеальную маску удаляют и начинают ИВЛ.
Ларингеальная маска, в ситуации, когда проходимость дыхательных путей нарушена, лучше обеспечивает защиту дыхательных путей, чем лицевая маска, но хуже, чем правильно установленная комбинированная пищеводно-трахеальная трубка.
Интубация со светящимся проводником
Пятница, ноября 6, 2009Светящийся проводник состоит из рукоятки с пальчиковой батарейкой внутри и медного проводника с пластиковым покрытием, на конце которого имеется маленькая лампочка (Carr R. et al., 1995). Голова больного должна быть максимально разогнута. Проводник, смазанный вазелином, вставляют в пластиковый катетер для санации трахеобронхиального дерева (№22) и вводят через рот в гортань, а затем в трахею, наблюдая за просвечиванием лампочки. При введении конца проводника в трахею ниже перстневидного хряща на коже появляется светящееся пятно. Затем проводник извлекается, а по катетеру в трахею вводится интубаци-онная трубка.
Гибкий световод с источником света на конце может быть проведен в трахею с надетой на него интубационной трубкой (Robelen G.T., Shulman M.S., 1989). Для установки световода нужна темная комната; кроме того, эта методика может оказаться неэффективной у больных с ожирением.
Проводник от подключичного катера
Четверг, октября 15, 2009Авторы в своей практике использовали для ретроградной интубации трахеи проводник от подключичного катера диаметром 1,4 мм, который через иглу 16G выводили изо рта, после чего иглу удаляли. По проводнику вводится интубационная трубка. Некоторые авторы предлагают интубационную трубку надевать на проводник через глазок Мёрфи (Полушин Ю.С, 2002). Помощник удерживает оба конца проводника, по которому вращательными движениями вводится интубационная трубка. Продвижение эндо-трахеальной трубки может быть затруднено на уровне надгортанника и голосовой щели. Для облегчения прохождение трубки через голосовую щель ее срез должен располагаться сзади. После попадания трубки в трахею проводник удаляется.
Экстубация больного
Четверг, октября 1, 2009Экстубация больного, у которого была трудная интубация, должна выполняться крайне осторожно, так как существует опасность возникновения ситуации, требующей повторной интубации трахеи. В силу этого основными показаниями к экстубации являются пробуждение больного, его контакт с анестезиологом, восстановление мышечного тонуса и адекватная вентиляция. В сомнительной ситуации перед экстубацией можно ввести в трубку проводник и только после этого экстубировать, оставив проводник в трахее. При необходимости по проводнику интубационная трубка может быть повторно установлена в трахею.
Смещение интубационной трубки
Суббота, сентября 12, 2009Смещение интубационной трубки происходит при повороте головы больного, причем трубка может сместиться как вниз (в правый главный бронх), так и вверх, вплоть до экстубации (Harley R., Kestin I. J., 1995). Предупреждение подобного осложнения достигается надежной фиксацией интубационной трубки лейкопластырем и/или хлопчатобумажной лентой, а также аккуратным поворотом головы больного.
Аспирация желудочного содержимого
Суббота, сентября 12, 2009Анализ 185 385 анестезий показал, что частота аспирации желудочного содержимого при общехирургических операциях составляет 1:2131, летальный исход 1 : 45-454 (Olsson M., 1986). Результаты, представленные клиникой Мэйо, оценивают частоту аспирации как 1:3216, а летальный исход 1:71 829. В акушерской практике риск аспирации в два раза выше и составляет 1:1431-1547. Аспирация желудочного содержимого наиболее часто происходит во время ларингоскопии и интубации трахеи у больных с "полным" желудком и у пациентов высокого риска (III-IV класса ASA) (Jenkins К., Baker A., 2003).
Больные, которые принимали пищу и жидкость в 8-часовой период перед операцией, больные с алкогольным или наркотическим опьянением, со "свежими" травмами, с острым животом (кишечная непроходимость, перитонит и др.), нарушенным сознанием (сопор или кома), беременные в третьем триместре, должны рассматриваться как пациенты высокого риска со значительной вероятностью развития рвоты и аспирации желудочного содержимого.
Возникновению рвоты и регургитации способствуют снижение тонуса кардиального сфинктера пищевода под влиянием атропина и других препаратов, используемых для вводной анестезии, повышение внутрибрюшного давления во время фасцикуляции мышц на фоне введения деполяризующих миорелаксантов.
Аспирация в трахею 25 мл и более желудочного содержимого с рН ниже 2,5 приводит к развитию синдрома Мендельсона: в результате химического раздражения слизистой оболочки бронхов развиваются выраженный бронхиолоспазм и быстро нарастающий отек слизистой оболочки.
Клинически аспирация желудочного содержимого проявляется увеличением давления на вдохе при ИВ Л, наличием желудочного содержимого в трахее при санации трахеобронхиального дерева, гипоксемией, "снежной бурей" на рентгенограмме легких. Явления гипоксии нарастают стремительно, достаточно быстро приводя в ряде случаев к летальному исходу.
При возникновении первых признаков аспирационного синдрома в течение 30-60 секунд необходимо интубировать трахею (если это не было выполнено раньше), придать больному положение Трен-деленбурга, выполнить санацию трахеобронхиального дерева с использованием 4%-ного раствора бикарбоната натрия (до чистых вод), ИВЛ проводится в режиме ПДКВ с Fi02= 100%. Целесообразно внутривенно ввести преднизолон (60-90 мг) и эуфиллин (240-480 мг), эндобронхиально преднизолон (3-5 мг/кг) и эуфиллин (2-3 мг/кг). Хороший бронхолитический эффект достигается эндотра-хеальным введеним беротека или эуспирана в виде аэрозолей. Внутривенно в максимальных дозах вводятся антибиотики (цефалоспо-рины III поколения) и ингибиторы протеаз (апротинин). После оценки напряжения газов крови следует провести коррекцию метаболического ацидоза.
При возможности, через интубационную трубку необходимо выполнить диагностическую и лечебную бронхоскопию.
Плановую операцию следует отменить.
Профилактика аспирации желудочного содержимого достигается выведением желудочного содержимого с помощью толстого зонда, назначением внутрь антацидов (альмагель), введением ан-тиэметиков (дроперидол), выполнением приема Селлика во время введения в наркоз и интубации трахеи, приданием больному положения Тренделенбурга.
У больных с «полным» желудком при нарушенной анатомии дыхательных путей или с трудной интубацией в прошлом рекомендуется интубация трахеи в условиях местной анестезии аэрозолем 10%-ного лидокаина на фоне сохраненного сознания.
У пациентов, находящихся на продленной ИВЛ, достаточно часто возникает регургитация - подтекание желудочного содержимого между манжеткой трубки и внутренней поверхностью трахеи. Такое осложнение развивается у 12-15% больных (Turndorf H. et al., 1974). Риск регургитации возрастает при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости, при заполненном желудке, в положении на животе и при длительной ИВЛ у больного в горизонтальном положении.
Для профилактики аспирации необходимо располагать раздутую манжетку непосредственно под голосовыми складками, а в некоторых случаях допускается аккуратное подтягивание интубаци-онной трубки до ощущения легкого сопротивления. Целесообразно также регулярно и тщательно выполнять санацию ротоглотки от скапливающегося над манжеткой секрета.
Для предупреждения аспирации желудочного содержимого при экстубации необходимо опорожнить желудок с помощью зонда "на отсосе", санировать полость рта, повернув голову больного набок и опустив головной конец операционного стола. Интубационная трубка с введенным в ее просвет и выступающим на 3-5 см катетером для санации трахеобронхиального дерева, соединенным с включенным электроотсасывателем, аккуратно удаляется из трахеи.
Особенности выполнения фиброоптической оротрахеальной интубации при масочной вентиляции легких
Суббота, сентября 12, 2009Между маской и тройником аппарата ИВЛ вставляется адаптер Майнца, через который в полость рта вводится тубус бронхоскопа. Затем определяют местоположение надгортанника, тубус бронхоскопа подводят к голосовой щели, вводят в трахею и визуализируют бифуркацию трахеи, после чего устанавливают интубационную трубку. Интубационная трубка фиксируется лейкопластырем.
Дополнительное обеспечение фиброоптической трансназальной интубации трахеи (инструментарий и медикаменты)
Суббота, сентября 12, 2009Фиброоптическая трансназальная интубация трахеи будет более успешной, если врач, осуществляющий манипуляцию, будет иметь в своем распоряжении необходимый набор аксессуаров, облегчающих ее проведение:
1) "антитуманный" раствор, предохраняющий оптику прибора от запотевания,
2) силиконовое масло, уменьшающее силу трения между оболочкой рабочей части фибробронхоскопа и внутренней поверхностью интубационной трубки,
3)2%-ный раствор лидокаина в ампулах для анестезии слизистой дыхательных путей по мере продвижения эндоскопа,
4) лидокаиновый гель для обработки манжетки интубационной трубки,
5) армированная эндотрахеальная трубка с внутренним диаметром 7 мм,
6) эндотест - манометр для определения давления в манжетке интубационной трубки,
7) 10 миллиметровый шприц для введения анестетика через канал бронхоскопа, 
адаптер - переходник от шприца к каналу бронхоскопа.