Операция проводится под местной анестезией. Разрез может быть выполнен по средней линии или поперечно на 2 см выше яремной вырезки. Продольно рассекают кожу, глубокую фасцию шеи, тупым и острым путем раздвигают мягкие ткани, обнажают трахею, однозубым крючком захватывают ее за одно из колец и подтягивают в рану. При выполнении верхней трахеостомии скальпелем по срединной линии рассекают II и III кольцо, средней - IV и V кольцо, нижней - VI и VII кольцо. При рассечении колец режущий край спальпеля должен быть направлен только кверху, так как при направлении его книзу возможно ранение безымянной артерии.
Для уменьшения силы кашлевого рефлекса, который возникает при вскрытии трахеи, целесообразно предварительно ввести в ее просвет 1-2 мл 2%-ного раствора лидокаина.
В трахеостомическое отверстие вводят трахеостомическую трубку или, в крайнем случае, интубационную трубку* соответствующего диаметра.
При выполнении трахеостомии по Бьёрку из передней стенки трахеи выкраивают языкообразный лоскут с верхушкой, обращенной краниально. Верхушку лоскута подшивают к коже в нижнем углу раны. При закрытии трахеостомического отверстия лоскут укладывают на место и подшивают.
Posts Tagged ‘просвет’
Трахеостомия – техника
Понедельник, марта 8, 2010Катетеры для аспирации секрета
Суббота, декабря 5, 2009Катетеры для аспирации секрета из носо- и ротоглотки, трахеоб-ронхиальных путей имеют небольшой внутренний просвет и изготавливаются из мягкой резины или поливинилхлорида с Травматическим боковым расположением двух отверстий на дис-тальном конце и воронкообразной формы отверстием на проксимальном конце для подсоединения к электроотсосу. Обычно длина катетера для аспирации составляет 50-70 см, диаметр - от 1,5 до 6 мм.
Интубация трахеи по тонкому желудочному зонду или катетеру
Четверг, октября 29, 2009Для интубации трахеи используется тонкий пластиковый желудочный зонд или катетер диаметром 4-5 мм, длиной 30-40 см, смазанный
гелем с анестетиком или вазелиновым маслом. После анестезии слизистых оболочек 10%-ным аэрозолем лидокаина зонд через общий носовой ход на вдохе пациента вводится в трахею. Контрольным тестом правильного введения является струя воздуха, выходящая через просвет зонда. Если этот тест отрицательный, то зонд подтягивают кнаружи и снова на вдохе повторяют попытку. Убедившись, что зонд находится в трахее, по нему аккуратными вращательными движениями вводят интубационную трубку. Затем зонд извлекается.
Интубацию трахеи с помощью тонкого желудочного зонда можно осуществлять как через рот, так и через нос.
Ретроградная интубации трахеи
Четверг, октября 22, 2009Метод не требует визуализации гортани и может быть выполнен квалифицированным врачом достаточно быстро. Недостатками метода являются возможность развития кровотечения в результате повреждения слизистой, а также затруднения при введении трубки, связанные с давлением конца трубки на хрящевые образования гортани.
Ретроградная интубация трахеи впервые описана Д. Ватерсом (Waters D.J., 1963) у больных, страдающих раком полости рта. В последние годы ее осуществляют по методике, предложенной М. Harmer и R.S. Vaughan (1980). После послойной анестезии 2-4 мл 2% раствора лидокаина тканей между нижним краем щитовидного и верхним краем перстневидного хряща осуществляют пункцию конической связки иглой Туохи. T.R. Shanther (1992) считает, что для пункции трахеи с равным успехом может быть использован промежуток между перстневидным хрящом и первым кольцом трахеи. Введение иглы Туохи в просвет трахеи подтверждается аспирацией воздуха в шприц с местным анестетиком.
Через иглу, срез которой должен быть направлен краниально, вводят эпидуральный катетер, направляя его в ротоглотку. Если больной не вытолкнет языком катетер, последний выводят из полости рта при помощи зажима или специального крючка. К концу катетера фиксируют тонкий желудочный зонд, смазанный вазелином, и проводят его в трахею. Далее по нему, как проводнику, проводят в трахею интубационную трубку, а катетер и зонд удаляют.
Многие авторы отмечают достаточно большое количество успешных интубаций по этой методике (Powell W.F., Ozdill Т., 1967, Akinyemi O.O., 1979, Dhara S.S.,1980), однако, несмотря на кажущуюся простоту, только 16,5% анестезиологов успешно выполнили эту манипуляцию. Имеется сообщение об успешном применении ретроградной интубации трахеи при травме верхних дыхательных путей, когда все другие методики потерпели неудачу (Barriot P., Riou В., 1988).
Некроз слизистой трахеи в результате давления перераздутой манжетки
Суббота, сентября 12, 2009Некроз слизистой трахеи в результате давления перераздутой манжетки может приводить к перфорации трахеи (Корячкин В.А., Пряженцев В.В., 2001) или к ее дилятации (Rhodes A. et al., 1997). Развитие этого осложнения является результатом давления на чувствительные к ишемии структуры дыхательных путей. Если давление на ткани превышает капиллярно-артериальное давление, которое приблизительно равно 30 мм рт. ст., возникает ишемия с последующим воспалением и некрозом. Раздувание манжеты с минимальным давлением (не более 20 мм рт. ст) уменьшает кровоток в слизистой трахеи на 75%, большее раздувание приводит к полному прекращению кровотока, и как результат - к повреждениям, которые усугубляются присоединением вторичной инфекции (примечательно, что 80% штаммов микроорганизмов резистентны к антибактериальной терапии). В этой зоне через 2-3 недели появляются грануляции, которые сужают просвет трахеи, что клинически проявляется постоянной одышкой, удлинением вдоха, усилением кашля, увеличением плохо отделяемой мокроты, которая способствует обострению бронхитов или пневмоний.
Для профилактики указанного осложнения манжетку следует заполнять до создания герметичности, а затем удалить небольшое количество воздуха до получения просачивания его между манжеткой и стенкой трахеи.
Отек гортани и голосовых складок
Суббота, сентября 12, 2009Отек гортани и голосовых складок после экстубации чаще развивается у детей и локализуетя как в подскладочном и рет-рочерпаловидном пространствах, так и в надскладочной области. Увеличение отека подскладочного пространства на 1 мм уменьшает просвет трахеи до 5 мм (у детей младшего возраста площадь поперечного сечения трахеи - 14 мм ), а отечный надгортанник, смещаясь кзади, перекрывает вход в голосовую щель, что приводит к обструкции дыхательных путей и диктует необходимость повторной интубации трахеи (Harmer M., 1989). Во избежании подобного осложнения интубационные трубки у детей, как правило, используются без манжеток и должны обязательно обрабатываться гелем с местным анестетиком.
Обструкция просвета интубационной трубки
Суббота, сентября 12, 2009Обструкция просвета интубационной трубки отделяемым из тра-хеобронхиального дерева или сгустками крови может возникнуть как во время анестезии и проведения интенсивной терапии, так и при фиброскопической интубации, если выбран световод большого диаметра (Shaw I.C. et al., 1997). На возникновение обструкции указывает резкое повышение давления в дыхательном контуре, парадоксальное дыхание с втяжением яремной вырезки, межреберных промежутков, эпигастрия, нарастающий цианоз слизистых и кожи лица, изменения кривой капнограммы.
При подозрении на обструкцию эндотрахеальной трубки необходимо проверить проходимость трубки путем введения в ее просвет аспирационного катетера, и в случае подтверждения подозрения заменить эндотрахеальную трубку на новую.
При проведении ИВЛ в ОРИТ следует соблюдать определенный порядок при выполнении санации трахеобронхиального дерева. Перед санацией целесообразно выполнение перкуссионного массажа, который проводится в фазе выдоха путем легкого поколачива-ния кулаком правой руки по кисти левой, положенной на грудную клетку больного. Левая ладонь перемещается по всей доступной площади грудной клетки, исключая область сердца.
При наличии у больного густой и вязкой мокроты в трахеобронхиаль-ные пути через интубационную трубку вводят 5-10 мл раствора, разжижающего секрет, состоящего из антибиотика, ацетилцистеина, протеолитических препаратов (хемотрик-син, триксин), деполемеризующих ферментов (рибонуклеаза, дезо-аксирибонуклеаза) в 70 мл 0,25%-ного раствора новокаина и изотонического раствора хлорида натрия до 150 мл.
Санация трахеобронхиального дерева проводится после ИВЛ в течение 2-3 минут с увеличенным на 20% дыхательным объемом и Fi02= 1,0 или перевода больного на режим высокочастотной ИВЛ на 5-10 минут.
Манипуляцию выполняют с помощью специального пластикового катетера (использование самодельных катетеров из инфу-зионных систем недопустимо), который присоединяется через тройник к шлангу аспиратора. При введении катетера в трахею свободное отверстие тройника должно быть открытым. Голову больного поворачивают в сторону, противоположную тому главному бронху, в который вводится катетер. После закрытия свободного отверстия тройника пальцем катетер медленно извлекают вращательными движениями во избежание присасывания к слизистой оболочке.
Обычно выполняется 3-4 санации с продолжительностью каждой 15-20 секунд (не более!).
По окончании процедуры дыхательный объем и FiOz постепенно снижают до исходного уровня.
Аспирация желудочного содержимого
Суббота, сентября 12, 2009Анализ 185 385 анестезий показал, что частота аспирации желудочного содержимого при общехирургических операциях составляет 1:2131, летальный исход 1 : 45-454 (Olsson M., 1986). Результаты, представленные клиникой Мэйо, оценивают частоту аспирации как 1:3216, а летальный исход 1:71 829. В акушерской практике риск аспирации в два раза выше и составляет 1:1431-1547. Аспирация желудочного содержимого наиболее часто происходит во время ларингоскопии и интубации трахеи у больных с "полным" желудком и у пациентов высокого риска (III-IV класса ASA) (Jenkins К., Baker A., 2003).
Больные, которые принимали пищу и жидкость в 8-часовой период перед операцией, больные с алкогольным или наркотическим опьянением, со "свежими" травмами, с острым животом (кишечная непроходимость, перитонит и др.), нарушенным сознанием (сопор или кома), беременные в третьем триместре, должны рассматриваться как пациенты высокого риска со значительной вероятностью развития рвоты и аспирации желудочного содержимого.
Возникновению рвоты и регургитации способствуют снижение тонуса кардиального сфинктера пищевода под влиянием атропина и других препаратов, используемых для вводной анестезии, повышение внутрибрюшного давления во время фасцикуляции мышц на фоне введения деполяризующих миорелаксантов.
Аспирация в трахею 25 мл и более желудочного содержимого с рН ниже 2,5 приводит к развитию синдрома Мендельсона: в результате химического раздражения слизистой оболочки бронхов развиваются выраженный бронхиолоспазм и быстро нарастающий отек слизистой оболочки.
Клинически аспирация желудочного содержимого проявляется увеличением давления на вдохе при ИВ Л, наличием желудочного содержимого в трахее при санации трахеобронхиального дерева, гипоксемией, "снежной бурей" на рентгенограмме легких. Явления гипоксии нарастают стремительно, достаточно быстро приводя в ряде случаев к летальному исходу.
При возникновении первых признаков аспирационного синдрома в течение 30-60 секунд необходимо интубировать трахею (если это не было выполнено раньше), придать больному положение Трен-деленбурга, выполнить санацию трахеобронхиального дерева с использованием 4%-ного раствора бикарбоната натрия (до чистых вод), ИВЛ проводится в режиме ПДКВ с Fi02= 100%. Целесообразно внутривенно ввести преднизолон (60-90 мг) и эуфиллин (240-480 мг), эндобронхиально преднизолон (3-5 мг/кг) и эуфиллин (2-3 мг/кг). Хороший бронхолитический эффект достигается эндотра-хеальным введеним беротека или эуспирана в виде аэрозолей. Внутривенно в максимальных дозах вводятся антибиотики (цефалоспо-рины III поколения) и ингибиторы протеаз (апротинин). После оценки напряжения газов крови следует провести коррекцию метаболического ацидоза.
При возможности, через интубационную трубку необходимо выполнить диагностическую и лечебную бронхоскопию.
Плановую операцию следует отменить.
Профилактика аспирации желудочного содержимого достигается выведением желудочного содержимого с помощью толстого зонда, назначением внутрь антацидов (альмагель), введением ан-тиэметиков (дроперидол), выполнением приема Селлика во время введения в наркоз и интубации трахеи, приданием больному положения Тренделенбурга.
У больных с «полным» желудком при нарушенной анатомии дыхательных путей или с трудной интубацией в прошлом рекомендуется интубация трахеи в условиях местной анестезии аэрозолем 10%-ного лидокаина на фоне сохраненного сознания.
У пациентов, находящихся на продленной ИВЛ, достаточно часто возникает регургитация - подтекание желудочного содержимого между манжеткой трубки и внутренней поверхностью трахеи. Такое осложнение развивается у 12-15% больных (Turndorf H. et al., 1974). Риск регургитации возрастает при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости, при заполненном желудке, в положении на животе и при длительной ИВЛ у больного в горизонтальном положении.
Для профилактики аспирации необходимо располагать раздутую манжетку непосредственно под голосовыми складками, а в некоторых случаях допускается аккуратное подтягивание интубаци-онной трубки до ощущения легкого сопротивления. Целесообразно также регулярно и тщательно выполнять санацию ротоглотки от скапливающегося над манжеткой секрета.
Для предупреждения аспирации желудочного содержимого при экстубации необходимо опорожнить желудок с помощью зонда "на отсосе", санировать полость рта, повернув голову больного набок и опустив головной конец операционного стола. Интубационная трубка с введенным в ее просвет и выступающим на 3-5 см катетером для санации трахеобронхиального дерева, соединенным с включенным электроотсасывателем, аккуратно удаляется из трахеи.
Особенности выполнения фиброоптической оротрахеальной интубации
Суббота, сентября 12, 2009Интубационную трубку надевают на тубус фибробронхоскопа и полоской лейкопластыря фиксируют к проксимальной части световода. После анестезии слизистой оболочки полости рта и глотки между зубами пациента устанавливают межзубную распорку. Через просвет которой в полость рта вводится тубус фиброскопа. По мере продвижения бронхоскопа определяют нахождение надгортанника, а затем голосовую щель, которую орошают раствором местного анестетика, после чего тубус бронхоскопа вводится в просвет трахеи, слизистая которой также орошается раствором местного анестетика. Тубус бронхоскопа извлекают на 1-2 минуты из трахеи, затем повторно вводят в трахею, визуализируют бифуркацию и устанавливают интубационную трубку , так, чтобы ее конец не доходил до карины на 3 сантиметра.
После удаления бронхоскопа проксимальный конец интубаци-онной трубки фиксируется лейкопластырем.
Особенности выполнения фиброоптической трансназальной интубации трахеи
Суббота, сентября 12, 2009После окончания осмотра ротоглотки, голосовых складок, трахеи, бронхов, оценки состояния слизистой верхних дыхательных путей и возможной санации анестезиолог проводит трансназальную интубацию трахеи.
Для этого необходимо выбрать интубационную трубку оптимального диаметра (как правило, 7,0-7,5 мм) и длины. P. Kleemann (1993) предлагает использовать армированную интубационную трубку (диаметром 7 мм) фирмы "Riisch". Мы применяем такого же диаметра интубационные трубки фирмы "Portex" не только потому, что они дешевле, но и потому, что они более эластичны и соответственно менее травматичны.
Трубка должна быть подогрета до 40-45°С, обработана изнутри силиконовым маслом с помощью спрея, затем надета на гибкий тубус бронхофиброскопа, смазана снаружи лидокаиновым гелем и фиксирована полоской лейкопластыря к проксимальной (жесткой) части световода.
До начала интубации трахеи следует проверить работу брон-хоскопа, в первую очередь оптических систем. С помощью кольца окуляра последний фокусируется в соответствии с остротой зрения анестезиолога. Стерильной марлевой салфеткой, пропитанной лидокаиновым гелем, аккуратно смазывается снаружи тубус бронхо-скопа и манжетка интубационной трубки. После этих мероприятий бронхофиброскоп готов к работе.
Далее врач осматривает общие носовые ходы и начинает введение тубуса эндоскопа в наиболее широкий из них, а при операциях по поводу односторонней расщелины неба, опухоли верхней челюсти через общий носовой ход, противоположный стороне локализации патологического процесса. Фиброскоп вводят осторожно, минуя хоану и носоглотку. Язычок мягкого неба будет одним из первых ориентиров при продвижении световода бронхоскопа. Следующий ориентир - надгортанник . Обойдя концом эндоскопа надгортанник, анестезиолог видит очередной ориентир - голосовые складки. После прицельного введения местного анестетика в ларингеальное пространство и трахею бронхоскоп продвигают через голосовую щель в области задней комиссуры, где голосовые складки при вдохе расходятся шире. За складками конец бронхоскопа может упереться в переднюю стенку гортани, так как последняя образует с трахеей в этом месте угол, открытый кзади. Конец эндоскопа необходимо при этом согнуть дорсально до появления в поле зрения просвета трахеи с характерным рисунком стенок. После дополнительной анестезии (2 мл 2%-ного раствора лидокаи-на) дистальный конец фиброскопа можно подвести к ка-рине. Убрав фиксирующую полоску лейкопластыря, анестезиолог осторожно продвигает интубационную трубку в трахею, используя гибкий тубус бронхоскопа как проводник, с тем, чтобы конец интубационной трубки остановился примерно на 3-4 см выше бифуркации трахеи.
После удаления бронхоскопа проксимальный конец интубационной трубки должен быть достаточно жестко фиксирован лейкопластырем или специальной хлопчатобумажной лентой, чтобы во время операции или изменения положения больного при проведении интенсивной терапии не произошло смещения интубационной трубки.