В иннервации гортани участвуют двигательные и чувствительные волокна блуждающего нерва посредством верхнегортанного нерва, который разделяется на две ветви - небольшую наружную и крупную внутреннюю. Первая иннервирует перстнещитовидную мыщцу, вторая, проходя через щитоподъязычную мембрану в гортань, - голосовые складки. Два возвратных гортанных нерва, проходящих различными путями: левый огибает дугу аорты, правый -правую подключичную артерию. Оба нерва проходят вверх на шею Между пищеводом и трахеей. От них, в свою очередь, отходят чувствительные волокна к гортани ниже голосовых складок и двигательные волокна - ко всем мышцам гортани, кроме перстнещито видной. Повреждение этих нервов приводит к нарушению функции гортани с возможным риском аспирации и нарушения фонации с осиплостью голоса.
Posts Tagged ‘гортань’
В иннервации гортани
Понедельник, февраля 8, 2010Интубация со светящимся проводником
Пятница, ноября 6, 2009Светящийся проводник состоит из рукоятки с пальчиковой батарейкой внутри и медного проводника с пластиковым покрытием, на конце которого имеется маленькая лампочка (Carr R. et al., 1995). Голова больного должна быть максимально разогнута. Проводник, смазанный вазелином, вставляют в пластиковый катетер для санации трахеобронхиального дерева (№22) и вводят через рот в гортань, а затем в трахею, наблюдая за просвечиванием лампочки. При введении конца проводника в трахею ниже перстневидного хряща на коже появляется светящееся пятно. Затем проводник извлекается, а по катетеру в трахею вводится интубаци-онная трубка.
Гибкий световод с источником света на конце может быть проведен в трахею с надетой на него интубационной трубкой (Robelen G.T., Shulman M.S., 1989). Для установки световода нужна темная комната; кроме того, эта методика может оказаться неэффективной у больных с ожирением.
Ларингоспазм
Суббота, сентября 12, 2009Ларингоспазм - стойкое рефлекторное смыкание голосовой щели, причиной которого является раздражение рефлексогенных зон ротоглотки, трахеи или бронхов под влиянием мокроты, секрета, крови, желудочного содержимого или инородного тела (на-прмер, воздуховода) в условиях поверхностной анестезии. Развитию ларингоспазма способствуют гипоксия, гиперкапния и ацидоз. а также сопутствующая патология - бронхиальная астма, хронический бронхит, бронхообструктивный синдром.
При ларингоспазме во время вводного наркоза голосовые складки плотно смыкаются и провести трубку в трахею практически невозможно.
При начинающемся верхнегортанном спазме это осложнение можно устранить выдвижением нижней челюсти вперед, что смещает кпереди подъязычную кость и надгортанник. Этот прием расширяет глотку и способствует открытию входа в гортань.
Для прекращения раздражения рефлексогенных зон необходимы углубление анестезии (введение внутривенного анестетика) и санация трахеобронхиального дерева. При стойком ларингоспазме требуется введение миорелаксантов и проведение ИВЛ. Во всех случаях обязательна ингаляции кислорода (FiO2 = 1.0).
Профилактика ларингоспазма включает назначение адекватной премедикации, подбор оптимального размера интубационной трубки, аккуратную ларингоскопию и интубацию трахеи.
Бронхиолоспазм может возникнуть в ответ на раздражение трахеи и гортани парами эфира, кровью, рвотными массами, инородными телами у больных с бронхиальной астмой или склонных к аллергическим реакциям. Клинически бронхиолоспазм проявляется в резком увеличении сопротивления вдоху. Тотальный бронхо-спазм встречается очень редко (Тимофеев И.В., 1999).
Для облегчения ориентировки
Суббота, сентября 12, 2009Для облегчения ориентировки следует помнить, что все объекты, оказавшиеся в нижней части поля зрения, расположены вентральное в верхней - дорсально.
При фибробронхоскопии плоскость изгиба и движения конца эндоскопа (положение черной вырезки в окуляре) в полости носа, рта, гортани, трахеи должны совпадать с наибольшим диаметром соответствующего отрезка дыхательных путей. Так, при введении эндоскопа через нос ручку и тубус бронхоскопа ориентируют в дор-совентральном направлении (черная вырезка внизу). То же направление должна иметь вырезка и при введении конца эндоскопа в полость рта, так как в обоих случаях конец эндоскопа необходимо изогнуть книзу для того, чтобы войти в гортань.
Форсированное дыхание и кашель
Суббота, сентября 12, 2009Форсированное дыхание и кашель смещают дистальный конец бронхоскопа в трахее или бронхах, заставляя его вибрировать, в результате чего исследуемый отдел дыхательных путей исчезает из поля зрения. В первое время работы могут нарушаться координированные движения ручки управления тубусом бронхоскопа.
Введению тубуса эндоскопа и ориентировке в трахеобронхиальных путях помогают четкие анатомические ориентиры, имеющиеся во всех отделах дыхательного тракта (нижняя носовая раковина, язычок мягкого неба, надгортанник, голосовая щель, карина бифуркации трахеи, устья долевых бронхов). При потере ориентации эндоскоп извлекают до тех пор, пока в поле зрения не покажется один из ориентиров, после чего вновь продолжают осмотр.
При трансназальном способе фиброскопии, когда больной находится лицом к анестезиологу, гортань и трахеобронхиальные пути оказываются в изображении, обратном тому, которое мы привыкли видеть при ларингоскопии и интубации трахеи, стоя за головой пациента.
Возможны попытки интубации трахеи
Суббота, сентября 12, 2009Возможны попытки интубации трахеи при помощи специального проводника или фиброоптической техники.
Для того чтобы улучшить визуализацию гортани, наиболее простым методом является изменение положения головы и шеи. Вместо первоначального «принюхивающегося» положения, которое оптимально при использовании клинка Макинтоша, может быть полезной дополнительная ретрофлексия головы. Подобная позиция особенно рекомендуется при использовании прямых клинков. Дополнительное улучшение обзора также может быть достигнуто легким поворотом головы влево. В этой ситуации клинок ларингоскопа следует вводит от правого угла рта. Одновременно ассистент может осуществить осторожное давление на гортань с целью ее смещения.
В случае трудной интубации эндотрахеальную трубку в трахею чаще всего вводят при помощи проводника. Когда анестезиолог может видеть только небольшую часть голосовой щели или не видит её вообще, применяется гибкий проводник (стилет) с заранее приданной кривизной. Стилет должен иметь круглый, мягкий наконечник и быть в 1,5 раза длиннее эндотрахеальной трубки. Кончик стилета должен выходить из внутреннего просвета трубки приблизительно на 2 см, согнут как хоккейная клюшка. При использовании этого метода прямая визуализация голосовой щели не является обязательной. Для проведения стилета обычно достаточно ларингоскопического обзора, соответствующего III классу по Кормаку и Лихену. В тот момент, когда стилет введен в трахею и Прочно удерживается в необходимой позиции, эндотрахеальная трубка продвигается в трахею.
На практике у большинства пациентов
Суббота, сентября 12, 2009На практике у большинства пациентов интубация трахеи проходит без особенностей, а в ряде случаев даже заранее предсказанная трудная интубация выполняется без затруднения.
Однако зачастую трудности при выполнении интубации трахеи возникают непосредственно на этапе прямой ларингоскопии.
На основании результатов прямой ларингоскопии R.S. Cormack и J. Lehane предложили свою классификацию для определения степени трудности интубации трахеи у беременных, которая впрочем может быть использована и у других пациентов (Cormack R.S., Lehane J., 1984).
При I степени голосовая щель видна полностью, затруднения при интубации отсутствуют. При II степени визуализируется только нижняя часть голосовой щели, возможны некоторые трудности при интубации. Надавливание пальцами на гортань позволяет улучшить обзор. III степень характеризуется визуализацией только надгортанника. Интубация трахеи в этом случае представляет серьезную проблему и зачастую невозможна без использования специальных методов. При IV степени надгортанник не определяется. Интубация трахеи рутинным способом практически невозможна, а попытки ее проведения представляют значительный риск для жизни больного.
I класс по Маллампа-ти полностью соответствует I степени по Кор-маку-Лихену, то есть легкой интубации, IV класс - III - IV степени.
Одной из последних попыток прогнозирования трудной интубации на основе результатов ларингоскопии является классификация Cook T.M. (2000), основанная на системе Кормака-Лихена.
Интубация трахеи двухпросветной трубкой с крючком (шпорой)
Суббота, сентября 12, 2009Двухпросветную эндобронхиальную трубку (типа трубки Кар-ленса) вводят дистальной вогнутой кривизной кпереди. Сразу после введения в гортань трубку поворачивают на 90° в сторону инту-бируемого бронха и продвигают до ощущения сопротивления (крючок трубки упирается в карину). В среднем глубина введения трубки 28-29 см. После окончания введения трубки воздухом заполняют манжетки бронхиальной и трахеальной части до герметизации просвета между стенкой бронха (трахеи) и трубкой.
Мембрана рассекается горизонтально
Суббота, сентября 12, 2009Мембрана рассекается горизонтально в нижней трети, так как эта ее часть наименее васкуляризована. Длина разреза должна быть около 2,0 см, а его середина находится по средней линии.
В момент вскрытия гортани из разреза могут появиться пузыри. Далее следует убрать скальпель, а указательным пальцем левой руки снова пропальпировать крикотиреоидное пространство для определения разреза и подтверждения правильности его расположения. Затем палец помещается на нижнюю часть щитовидного хряща.
Крючок при помощи указательного пальца левой руки заводят в разрез и поворачивают так, чтобы острый конец был направлен краниально. Затем необходимо потянуть крючок в направлении головы, сохраняя угол с поверхностью шеи в 45°, что позволит в дальнейшем помощнику проводить аккуратную тракцию нижнего края щитовидного хряща в краниальном направлении и иммоби-лизировать гортань.
В случае невозможности верифицировать мембрану
Суббота, сентября 12, 2009В случае невозможности верифицировать мембрану по анатомическим ориентирам следует поместить мизинец больного в яремную вырезку, а затем поставить рядом безымянный, средний и указательный пальцы вдоль поверхности шеи. В результате указательный палец окажется над крикотиреоидной мембраной, при условии, что голова в этот момент находится в нейтральном положении.
После обработки операционного поля антисептиком определяют местонахождение крикотиреоидной мембраны, фиксируют гортань большим и средним пальцами левой руки. Кожу рассекают вертикально по средней линии. Длина разреза должна быть 2 см, глубина - доходить до уровня, где находятся оба хряща и мембрана. Кончик лезвия скальпеля должен скользнуть по этим структурам, проходя в непосредственной близости, но не нанося им повреждения. Кровотечение, возникающее при кожном разрезе, не останавливают. Повторно убеждаются в правильности определения мембраны, для чего проводят пальцем через крикотиреоидное пространство от щитовидного до перстневидного хряща.