После установки ларингеальной маски анестезиолог может использовать ее в ходе всей анестезии или как промежуточный этап перед интубацией трахеи. При проведении через ларингеальную маску эластичного бужа последний часто попадает в трахею и по нему можно провести эндотрахеальную трубку №6. После установки интубационной трубки ларингеальная маска удаляется. В ряде случаев продвижение эндотрахеальной трубки блокируется на уровне фенестраций ларингеальной маски, поэтому ее лучше устанавливать с помощью бронхоскопа. С этой целью через ларингеальную маску проводят световод бронхоскопа и под визуальным контролем в голосовую щель продвигают буж, затем маску и бронхо-скоп удаляют, а по проводнику вводят эндотрахеальную трубку. В качестве альтернативы бронхоскоп с надетой на него трубкой №6 продвигают сразу в трахею, после чего бронхоскоп и ларингеальную маску удаляют и начинают ИВЛ.
Ларингеальная маска, в ситуации, когда проходимость дыхательных путей нарушена, лучше обеспечивает защиту дыхательных путей, чем лицевая маска, но хуже, чем правильно установленная комбинированная пищеводно-трахеальная трубка.
Archive for the ‘Введение в наркоз, эндотрахеальная и трудная интубации’ Category
После установки ларингеальной маски
Пятница, ноября 13, 2009Интубация со светящимся проводником
Пятница, ноября 6, 2009Светящийся проводник состоит из рукоятки с пальчиковой батарейкой внутри и медного проводника с пластиковым покрытием, на конце которого имеется маленькая лампочка (Carr R. et al., 1995). Голова больного должна быть максимально разогнута. Проводник, смазанный вазелином, вставляют в пластиковый катетер для санации трахеобронхиального дерева (№22) и вводят через рот в гортань, а затем в трахею, наблюдая за просвечиванием лампочки. При введении конца проводника в трахею ниже перстневидного хряща на коже появляется светящееся пятно. Затем проводник извлекается, а по катетеру в трахею вводится интубаци-онная трубка.
Гибкий световод с источником света на конце может быть проведен в трахею с надетой на него интубационной трубкой (Robelen G.T., Shulman M.S., 1989). Для установки световода нужна темная комната; кроме того, эта методика может оказаться неэффективной у больных с ожирением.
Интубация трахеи по тонкому желудочному зонду или катетеру
Четверг, октября 29, 2009Для интубации трахеи используется тонкий пластиковый желудочный зонд или катетер диаметром 4-5 мм, длиной 30-40 см, смазанный
гелем с анестетиком или вазелиновым маслом. После анестезии слизистых оболочек 10%-ным аэрозолем лидокаина зонд через общий носовой ход на вдохе пациента вводится в трахею. Контрольным тестом правильного введения является струя воздуха, выходящая через просвет зонда. Если этот тест отрицательный, то зонд подтягивают кнаружи и снова на вдохе повторяют попытку. Убедившись, что зонд находится в трахее, по нему аккуратными вращательными движениями вводят интубационную трубку. Затем зонд извлекается.
Интубацию трахеи с помощью тонкого желудочного зонда можно осуществлять как через рот, так и через нос.
Ретроградная интубации трахеи
Четверг, октября 22, 2009Метод не требует визуализации гортани и может быть выполнен квалифицированным врачом достаточно быстро. Недостатками метода являются возможность развития кровотечения в результате повреждения слизистой, а также затруднения при введении трубки, связанные с давлением конца трубки на хрящевые образования гортани.
Ретроградная интубация трахеи впервые описана Д. Ватерсом (Waters D.J., 1963) у больных, страдающих раком полости рта. В последние годы ее осуществляют по методике, предложенной М. Harmer и R.S. Vaughan (1980). После послойной анестезии 2-4 мл 2% раствора лидокаина тканей между нижним краем щитовидного и верхним краем перстневидного хряща осуществляют пункцию конической связки иглой Туохи. T.R. Shanther (1992) считает, что для пункции трахеи с равным успехом может быть использован промежуток между перстневидным хрящом и первым кольцом трахеи. Введение иглы Туохи в просвет трахеи подтверждается аспирацией воздуха в шприц с местным анестетиком.
Через иглу, срез которой должен быть направлен краниально, вводят эпидуральный катетер, направляя его в ротоглотку. Если больной не вытолкнет языком катетер, последний выводят из полости рта при помощи зажима или специального крючка. К концу катетера фиксируют тонкий желудочный зонд, смазанный вазелином, и проводят его в трахею. Далее по нему, как проводнику, проводят в трахею интубационную трубку, а катетер и зонд удаляют.
Многие авторы отмечают достаточно большое количество успешных интубаций по этой методике (Powell W.F., Ozdill Т., 1967, Akinyemi O.O., 1979, Dhara S.S.,1980), однако, несмотря на кажущуюся простоту, только 16,5% анестезиологов успешно выполнили эту манипуляцию. Имеется сообщение об успешном применении ретроградной интубации трахеи при травме верхних дыхательных путей, когда все другие методики потерпели неудачу (Barriot P., Riou В., 1988).
Проводник от подключичного катера
Четверг, октября 15, 2009Авторы в своей практике использовали для ретроградной интубации трахеи проводник от подключичного катера диаметром 1,4 мм, который через иглу 16G выводили изо рта, после чего иглу удаляли. По проводнику вводится интубационная трубка. Некоторые авторы предлагают интубационную трубку надевать на проводник через глазок Мёрфи (Полушин Ю.С, 2002). Помощник удерживает оба конца проводника, по которому вращательными движениями вводится интубационная трубка. Продвижение эндо-трахеальной трубки может быть затруднено на уровне надгортанника и голосовой щели. Для облегчения прохождение трубки через голосовую щель ее срез должен располагаться сзади. После попадания трубки в трахею проводник удаляется.
В случае, когда необходима назотрахеальная интубация
Четверг, октября 8, 2009В случае, когда необходима назотрахеальная интубация, а проводник оказался во рту, через нос в ротовую полость проводится катетер, после чего катетер и проводник связывают между собой и катетер выводится из носового хода вместе с проводником. Затем по проводнику проводят эндотрахеальную трубку.
Экстубация больного
Четверг, октября 1, 2009Экстубация больного, у которого была трудная интубация, должна выполняться крайне осторожно, так как существует опасность возникновения ситуации, требующей повторной интубации трахеи. В силу этого основными показаниями к экстубации являются пробуждение больного, его контакт с анестезиологом, восстановление мышечного тонуса и адекватная вентиляция. В сомнительной ситуации перед экстубацией можно ввести в трубку проводник и только после этого экстубировать, оставив проводник в трахее. При необходимости по проводнику интубационная трубка может быть повторно установлена в трахею.
Установка ларингеальной маски
Суббота, сентября 12, 20091. Маску выбирают в зависимости от массы тела больного.
2. Ларингеальная маска вводится на фоне тотальной внутривенной анестезии диприваном или ингаляционными анестетиками. При использовании тиопентала натрия маска вводится после инъекции миорелаксантов.
3. Передний край спущенной манжетки отворачивают назад. Голову больного разгибают в атланто-затылочном сочленении и слегка сгибают шею ("поза принюхивания").
4. Ларингеальную маску следует держать как ручку, при этом указательный палец находится в месте соединения манжеты с трубкой. Указательный палец при введении трубки используют в качестве направителя манжетки, одним движением скользя по твердому небу и спускаясь в гипофарингкс до ощущения сопротивления. В редких случаях для введения маски применяют ларингоскоп. Необходимо убедиться, что черная полоска на трубке обращена в сторону верхней губы.
5. Раздувание манжетки осуществляется расчетным объемом воздуха (№1-4 мл, №2-10 мл, № 2,5 - 14мл, № 3 - 20 мл, №4 - 30 мл и № 5 - 40 мл).
6. После раздувания манжетки трубка спонтанно выдвигается из полости рта на 0,5-1,0 см, что свидетельствует о правильности ее установки. Присоедините маску к тройнику аппарата для ИВЛ, аус-культативно убедитесь в правильности положения и фиксируйте маску лейкопластырем.
При необходимости назогастральный зонд может быть введен в желудок позади ларингеальной маски.
Применение ларингеальной маски противопоказано в случае невозможности открытия рта больного более чем на 1,5 см, при заболеваниях глотки (абсцесс, опухоль и др.), обструкции гортани, "полном" желудке (кишечная непроходимость, беременность и др.), бронхоспазме, низкой растяжимости легких (ожирение).
Проверка ларингеалыюй маски перед использованием
Суббота, сентября 12, 2009Прежде чем использовать маску, необходимо провести ее осмотр, который выполняется в последовательности:
1. Согните маску. При сгибании на 180° перегибов не должно быть.
2. Осмотрите перегородки в чаше маски и убедитесь, что они чисты и не повреждены.
3. Полностью освободите манжетку маски при помощи шприца, а затем резко ее наполните. Убедитесь в отсутствии вздутий, выпячиваний и утечек воздуха. При сомнении опустите раздутую маску в воду.
Проверьте коннектор на предмет трещин и убедитесь, что он плотно фиксирован с прозрачной воздуховодной трубкой. Маска непригодна к использованию, если цвет трубки изменился.
При многократном использовании ларингеальной маски
Суббота, сентября 12, 2009При многократном использовании ларингеальной маски возможны размягчение и разрыв манжеты или баллончика, перегиб и деформация трубки, отрыв баллончика, повреждение защитных перегородок манжеты, снижение прозрачности трубки, образование выпячиваний на баллончике, нарушение целостности коннектора, разрыв воздуховода.
Для того чтобы не возникло трудностей при проведении интубационной трубки через просвет ларингеальной маски, следует обратить внимание на наружный и внутренний диаметр трубок.