Некроз слизистой трахеи в результате давления перераздутой манжетки может приводить к перфорации трахеи (Корячкин В.А., Пряженцев В.В., 2001) или к ее дилятации (Rhodes A. et al., 1997). Развитие этого осложнения является результатом давления на чувствительные к ишемии структуры дыхательных путей. Если давление на ткани превышает капиллярно-артериальное давление, которое приблизительно равно 30 мм рт. ст., возникает ишемия с последующим воспалением и некрозом. Раздувание манжеты с минимальным давлением (не более 20 мм рт. ст) уменьшает кровоток в слизистой трахеи на 75%, большее раздувание приводит к полному прекращению кровотока, и как результат - к повреждениям, которые усугубляются присоединением вторичной инфекции (примечательно, что 80% штаммов микроорганизмов резистентны к антибактериальной терапии). В этой зоне через 2-3 недели появляются грануляции, которые сужают просвет трахеи, что клинически проявляется постоянной одышкой, удлинением вдоха, усилением кашля, увеличением плохо отделяемой мокроты, которая способствует обострению бронхитов или пневмоний.
Для профилактики указанного осложнения манжетку следует заполнять до создания герметичности, а затем удалить небольшое количество воздуха до получения просачивания его между манжеткой и стенкой трахеи.
Archive for the ‘Фиброоптическая интубация трахеи, осложнения’ Category
Некроз слизистой трахеи в результате давления перераздутой манжетки
Суббота, сентября 12, 2009Отек гортани и голосовых складок
Суббота, сентября 12, 2009Отек гортани и голосовых складок после экстубации чаще развивается у детей и локализуетя как в подскладочном и рет-рочерпаловидном пространствах, так и в надскладочной области. Увеличение отека подскладочного пространства на 1 мм уменьшает просвет трахеи до 5 мм (у детей младшего возраста площадь поперечного сечения трахеи - 14 мм ), а отечный надгортанник, смещаясь кзади, перекрывает вход в голосовую щель, что приводит к обструкции дыхательных путей и диктует необходимость повторной интубации трахеи (Harmer M., 1989). Во избежании подобного осложнения интубационные трубки у детей, как правило, используются без манжеток и должны обязательно обрабатываться гелем с местным анестетиком.
Боль в горле после экстубации
Суббота, сентября 12, 2009Боль в горле после экстубации по данным разных авторов (Hartset С J., Stephen C.R., 1964, Loeser Е.А., 1980), встречается в 6-90% случаев. Причиной болей является раздражение слизистой оболочки дыхательных путей интубационной трубкой. Для профилактики постинтубационных болей в горле рекомендуются обработка трубки гелем с местным анестетиком и соблюдение осторожности при введении трубки в трахею. При использовании трубок с манжетами низкого давления риск возникновения постинтубаци-онной боли в горле увеличивается, но в связи с меньшим повреждающим влиянием на слизистую рекомендуется применять именно этот вид интубационных трубок.
Затруднение или невозможность экстубации трахеи
Суббота, сентября 12, 2009Затруднение или невозможность экстубации трахеи возникает редко. Затруднения могут быть связаны с неполным спадением манжетки или при попытке экстубации с раздутой манжеткой, что чревато травмой, вплоть до отрыва голосовой складки. Для предупреждения этого осложнения манжетку следует опорожнять. В том случае, если опорожнить манжетку не удается, рекомендуется отрезать пилотный баллончик. Если и это не привело к спадению манжетки, необходимо, аккуратно подтянув манжетку к голосовой щели, с помощью ларингоскопа под контролем зрения тонкой иглой проколоть манжетку и удалить воздух. Tavacoli (1976) в таких случаях предлагает удалять воздух из манжетки путем прокола последней через перстнещитовидную мембрану.
Описаны случаи попадания эндотрахеальной трубки в шов культи бронха при торакальных операциях. При этом слишком энергичное удаление интубационной трубки может привести к летальному исходу (Dryden J.E., 1977).
Обструкция просвета интубационной трубки
Суббота, сентября 12, 2009Обструкция просвета интубационной трубки отделяемым из тра-хеобронхиального дерева или сгустками крови может возникнуть как во время анестезии и проведения интенсивной терапии, так и при фиброскопической интубации, если выбран световод большого диаметра (Shaw I.C. et al., 1997). На возникновение обструкции указывает резкое повышение давления в дыхательном контуре, парадоксальное дыхание с втяжением яремной вырезки, межреберных промежутков, эпигастрия, нарастающий цианоз слизистых и кожи лица, изменения кривой капнограммы.
При подозрении на обструкцию эндотрахеальной трубки необходимо проверить проходимость трубки путем введения в ее просвет аспирационного катетера, и в случае подтверждения подозрения заменить эндотрахеальную трубку на новую.
При проведении ИВЛ в ОРИТ следует соблюдать определенный порядок при выполнении санации трахеобронхиального дерева. Перед санацией целесообразно выполнение перкуссионного массажа, который проводится в фазе выдоха путем легкого поколачива-ния кулаком правой руки по кисти левой, положенной на грудную клетку больного. Левая ладонь перемещается по всей доступной площади грудной клетки, исключая область сердца.
При наличии у больного густой и вязкой мокроты в трахеобронхиаль-ные пути через интубационную трубку вводят 5-10 мл раствора, разжижающего секрет, состоящего из антибиотика, ацетилцистеина, протеолитических препаратов (хемотрик-син, триксин), деполемеризующих ферментов (рибонуклеаза, дезо-аксирибонуклеаза) в 70 мл 0,25%-ного раствора новокаина и изотонического раствора хлорида натрия до 150 мл.
Санация трахеобронхиального дерева проводится после ИВЛ в течение 2-3 минут с увеличенным на 20% дыхательным объемом и Fi02= 1,0 или перевода больного на режим высокочастотной ИВЛ на 5-10 минут.
Манипуляцию выполняют с помощью специального пластикового катетера (использование самодельных катетеров из инфу-зионных систем недопустимо), который присоединяется через тройник к шлангу аспиратора. При введении катетера в трахею свободное отверстие тройника должно быть открытым. Голову больного поворачивают в сторону, противоположную тому главному бронху, в который вводится катетер. После закрытия свободного отверстия тройника пальцем катетер медленно извлекают вращательными движениями во избежание присасывания к слизистой оболочке.
Обычно выполняется 3-4 санации с продолжительностью каждой 15-20 секунд (не более!).
По окончании процедуры дыхательный объем и FiOz постепенно снижают до исходного уровня.
Расплавление (возгорание) интубационной трубки
Суббота, сентября 12, 2009Случаи расплавления (возгорания) интубационной трубки, сопровождающиеся ожогом дыхательных путей, стали появляться после введения в клиническую практику лазерных технологий. Для предупреждения расплавления применяли обматывание интубационной трубки алюминиевой фольгой или обработку поверхности трубки акрилом. В последние годы для операций с использованием лазера стали производиться специальные интубационные трубки из гибкого металла, позволяющие избежать подобных осложнений.
Повреждение трахеи
Суббота, сентября 12, 2009Повреждение трахеи происходит чаще, чем принято считать: на каждые 100 интубаций приходится около 2-5 случаев (рис. 10.7). Наиболее тяжелое повреждение трахеи - разрыв или перфорация. При ятрогенных перфорациях трахеи, которая чаще поражается в мембранозной части шейного или внутригрудного отдела, наблюдается очень высокая летальность, которая достигает 58% (Ravitch M.M., 1976). Высокую, до 30%, летальность и большое количество осложнений отмечают при интубационных повреждениях трахеи и другие авторы (Ooi G.C. et al., 1997).
Разрывам трахеи, которые бывают длиной от 2 до 13 см, способствуют грубое введение интубационной трубки, применение острого проводника, выступающего за край дистального конца трубки, избыточное раздувание манжетки. Описаны случаи повреждения трахеи непосредственно остроскошенным дистальным концом трубки.
Наиболее часто трахея повреждается в мембранозной части, преимущественно у пожилых людей и у пациентов, страдающих хроническими заболеваниями дыхательных путей.
Диагностика этого тяжелого осложнения в ряде случаев достаточно сложна. Наиболее характерными симптомами при перфорации трахеи являются диспное, боли в горле и в груди, кашель с кровохарканьем, подкожная и медиастинальная эмфизема, нарушение речи и глотания, напряженный пневмоторакс. Больного с такими жалобами обязательно должен осмотреть отоларинголог и торакальный хирург. Следует обращать внимание на конфигурацию шеи, наличие и выраженность подкожной эмфиземы, конфигурацию хрящей гортани и их взаимоотношение с подъязычной костью и трахеей. Для выявления точной локализации места повреждения используют диагностическую фибробронхоскопию. В таких ситуациях следует предпринять все меры по недопущению тяжелейшего осложнения - медиастинита, прогноз которого всегда очень серьезный. Лечение медиастинита оперативное.
Обструкция интубационной трубки
Суббота, сентября 12, 2009Обструкция интубационной трубки грыжевым выпячиванием манжетки или за счет перекручивания трубки. Обструкция интубационной трубки грыжевым выпячиванием манжетки в настоящее время практически не встречается. Случаи образования грыжевых выпячиваний, связанные либо с истончением стенки манжетки, либо с избыточным введением воздуха для ее заполнения, или перекрута трубки при ее перемещении из одного угла рта в другой имели лс-сто при использовании интубационных трубок из "красной" резины. Использование в клинической практике современных поливи-нилхлоридных трубок свели риск такого рода осложнений к минимуму.
Смещение интубационной трубки
Суббота, сентября 12, 2009Смещение интубационной трубки происходит при повороте головы больного, причем трубка может сместиться как вниз (в правый главный бронх), так и вверх, вплоть до экстубации (Harley R., Kestin I. J., 1995). Предупреждение подобного осложнения достигается надежной фиксацией интубационной трубки лейкопластырем и/или хлопчатобумажной лентой, а также аккуратным поворотом головы больного.
Интубация главного бронха
Суббота, сентября 12, 2009Интубация главного бронха происходит при слишком глубоком введении трубки в трахею. Как правило, дистальный конец трубки оказывается в правом главном бронхе в связи с анатомическими особенностями (McCoy E.P. et al., 1997).
При контрольной аускультации дыхание выслушивается только над правым легким. На ЭКГ могут возникать нарушения ритма сердца. В этом случае эндотрахеальную трубку следует несколько подтянуть и вновь оценить проводимость дыхательный шумов с обеих сторон.
Для предупреждения этого осложнения следует устанавливать трубку так, чтобы проксимальный край раздуваемой манжетки находился тотчас ниже голосовых связок. На некоторых моделях ин-тубационных трубок имеется специальная черная полоса, нахождение которой на уровне голосовых складок указывает на правильность положения интубационной трубки.